家住北京的汪女士因為保險公司的一個拒賠理由犯了難。原來，汪女士年幼的女兒不幸患病，在申請重疾險理賠的過程中，由于孩子沒有進行保險合同中列明的肝臟活檢，而被保險公司拒絕賠付。
難道要想得到重疾險理賠，就非得讓年幼的孩子進行肝臟活檢嗎？
幼童未做活檢不賠付？
法院化解理賠難題
2024年5月，北京市西城區(qū)人民法院開庭審理了一起有關重疾險之爭的案件。事情還要從去年7月說起，年幼的小小在幼兒園的一次體檢過程中被發(fā)現(xiàn)肝功能異常，汪女士立即帶女兒到北京一家三甲醫(yī)院就診。
原告委托訴訟代理人徐立榮：孩子爸爸媽媽帶她去醫(yī)院進行相應的治療，發(fā)現(xiàn)有肝豆狀核變性這樣的疾病。
小小的父母了解到，女兒所患的肝豆狀核變性疾病是一種因基因突變導致的銅代謝障礙疾病，表現(xiàn)為肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等問題。醫(yī)生建議盡早治療以及終身治療。
北京市西城區(qū)人民法院金融街人民法庭法官劉茜倩：這個疾病的致死率也高于一般的人群，還是具有相當?shù)奈ｋU性的。
突如其來的診斷讓小小的父母萬分揪心，在得知孩子病情的嚴重性后，小小的父母當即為她辦理了住院手續(xù)。經(jīng)過近一個月的住院治療后，小小情況好轉(zhuǎn)出院，但仍需持續(xù)服藥。
回家后，汪女士想到自己曾為女兒投保過一份重大疾病保險，于是翻閱保險合同發(fā)現(xiàn)，女兒所患的疾病就在這份重疾險的保障范圍內(nèi)。她隨即向保險公司申請了理賠，希望這份重疾險的理賠能為家庭分擔些許經(jīng)濟壓力。
北京市西城區(qū)人民法院金融街人民法庭法官劉茜倩：汪女士就向保險公司提出理賠申請重大疾病保險金10萬元。保險公司在審查理賠申請之后，就以小小所患疾病，不屬于保險合同約定的重大疾病范圍為由，向小小發(fā)出了拒賠通知書。
汪女士不理解，既然醫(yī)院已經(jīng)對小小的疾病出具了明確的診斷，這家保險公司為什么會拒絕賠付呢？
這份重疾險保險合同列明，嚴重肝豆狀核變性需要同時滿足四項條件。
這家保險公司主張，投保人小小雖然確診患有肝豆狀核變性，但沒有滿足保險條款中約定的第二項和第四項兩項條件：
小小不存在角膜色素環(huán)，也沒有進行肝臟活檢，所以沒有達到保險條款“嚴重肝豆狀核變性”的賠付條件。
“重疾”變“輕疾”？投保人索賠無果
北京市西城區(qū)人民法院金融街人民法庭法官劉茜倩：本案的爭議焦點是小小所患疾病是否屬于保險合同約定的重大疾病范圍，也就是說小小的疾病是否需要同時滿足保險合同中約定的4個條件，其中雙方爭議最大的就是是否需要經(jīng)過肝臟活檢。
庭審中，被告保險公司強調(diào)，醫(yī)院雖然已經(jīng)確診小小患有肝豆狀核變性這一疾病，但是小小沒有經(jīng)過肝臟活檢，說明病情并不嚴重，不屬于保險合同約定的重大疾病的保障范圍，保險公司無需賠付。
北京市西城區(qū)人民法院金融街人民法庭法官劉茜倩：保險公司堅持認為小小雖然確診患病，但是沒有經(jīng)過肝臟活檢，就說明小小患病程度并不嚴重，所以不應該獲賠。但是原告則認為小小經(jīng)過其他檢測都已經(jīng)確診了，也符合保險合同約定的重大疾病就應當獲賠。
原告小小及家長認為，保險公司要求孩子必須有切肝活檢的結(jié)果才能理賠，這無疑會給年幼的孩子造成心靈和身體的二次傷害，非常不合理。
原告委托訴訟代理人徐立榮：切肝活檢本身需要麻醉再進行相應的手術。因為這個孩子當時診斷的時候僅僅4歲，對于這么一個年幼的孩子來講，進行麻醉手術會增加孩子的痛苦，另外也有可能產(chǎn)生一些并發(fā)癥、后遺癥。
原告表示，醫(yī)院出具的病例上明確載明了，角膜色素環(huán)并非衡量病情嚴重程度的指標。此外，肝臟活檢為有創(chuàng)性檢查，如非必需，并非一定要做的檢查。
原告委托訴訟代理人徐立榮：實際上就是這種疾病的診斷可以通過基因檢測。本案小小也在相關的機構(gòu)進行了基因檢測，也在醫(yī)院進行了確診，所以肝臟活檢是沒有必要性。
法院最終認定
保險公司賠付10萬元
北京市西城區(qū)人民法院經(jīng)審理認為，小小所患疾病屬于案涉保險合同約定的重大疾病保障范圍。
北京市西城區(qū)人民法院金融街人民法庭法官劉茜倩：這個疾病的致死率比一般疾病要高，所以我們認為這個疾病還是具有相當?shù)奈ｋU性的。在一般人群來看，這個疾病應當就已經(jīng)達到了重大疾病的嚴重程度。
法院審理認為，結(jié)合診療指南和醫(yī)院出具的病例可知，角膜色素環(huán)是肝豆狀核變性病癥的一種，并不是所有患者都會出現(xiàn)。角膜色素環(huán)和經(jīng)肝臟活檢僅為該疾病的確診方式之一，并非衡量該疾病嚴重程度的標準。保險公司以這兩項作為嚴重肝豆狀核變性的判斷標準之一，并以此拒賠，法院不予采信。
法院審理認為，原告已經(jīng)通過基因檢測及肝功能等其他檢查方式確診患有該疾病，不應再要求其必須出現(xiàn)角膜色素環(huán)這一眼部癥狀，更無需使用肝臟活檢這種有創(chuàng)傷的方式進行確診。
此外，法院認為，保險公司要求嚴重肝豆狀核變性需要同時滿足四項條件才能賠付，明顯屬于對賠付條件的二次限定，該約定超出了普通投保人對重大疾病的理解。
北京市西城區(qū)人民法院金融街人民法庭法官劉茜倩：所謂二次限定就是保險條款在確診患有疾病的基礎上，再次限縮了保險的理賠范圍，這樣被保險人獲賠的范圍就會變小。根據(jù)保險法的第十七條的規(guī)定，保險公司應當在投保時就對二次限定作出明確的提示說明。現(xiàn)在保險公司沒有舉證證明，已經(jīng)盡到了提示說明義務，那么這些條款對于被保險人就不應當發(fā)生效力。
法院最終認定，保險公司應當按照保險合同約定，向原告支付重大疾病保險金10萬元。
法官表示，保險公司在設置互聯(lián)網(wǎng)投保流程的過程時，對于免責條款等格式條款，應當以限時強制閱讀、彈窗解釋條款等方式來盡到明確的提示說明義務。同時，保險行業(yè)也應緊隨醫(yī)療技術的進步，確保條款約定符合社會實際。
北京市西城區(qū)人民法院金融街人民法庭法官 劉茜倩：針對我們在審理醫(yī)療險和重大疾病等保險過程中發(fā)現(xiàn)的一些情況，我們也希望保險公司或者保險行業(yè)緊跟醫(yī)療技術進步的步伐，及時地更新修改保險條款中關于理賠條件或者確診方式的約定，讓保險條款和保險約定更加符合現(xiàn)在醫(yī)療技術的實際情況，能夠依法保障被保險人的合法權益。
