在保險期間內(nèi),連續(xù)投保重疾險的消費者患甲狀腺癌遭到拒賠后,才發(fā)現(xiàn)保險條款已重新定義,甲狀腺癌已由“重疾”變“輕疾”。保險公司僅彈窗告知保障范圍擴大,這樣的提示是否到位?
9月3日,澎湃新聞(www.thepaper.cn)記者從上海市虹口區(qū)人民法院(以下簡稱上海虹口法院)獲悉,近日,該院審結了一起因重疾新規(guī)發(fā)布引發(fā)的保險理賠糾紛案件。
上海虹口法院介紹,投保人郭先生自2017年起至2022年間連續(xù)六年都在某保險公司線上平臺投?!耙荒昶谥丶病北kU。其間,《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》頒布,將原一律屬于重大疾病范疇的甲狀腺癌根據(jù)嚴重程度進行分級,TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌不再屬于重大疾病范疇。
重疾新規(guī)頒布后,郭先生再次投保時,保險公司通過彈窗向郭先生告知:“根據(jù)中保協(xié)發(fā)布的重疾新規(guī)相關要求,我司舊重疾定義產(chǎn)品停售,新重疾定義產(chǎn)品重疾疾病種類擴展到35種?!边B續(xù)投保多年,郭先生還是基于對之前保險條款的理解而繼續(xù)投保。投保后在保險期間內(nèi)確診TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌,并在治療出院后向保險公司理賠,保險公司以該疾病為輕癥疾病為由拒絕按照重疾保險金標準賠付。
理賠遭拒后,郭先生訴至法院,要求保險公司按照重疾的保險金30萬元進行賠付,扣除已賠付的9萬元,剩余21萬元應當賠付給原告。
上海虹口法院經(jīng)審理認為,雖然關于疾病定義及分類的保險條款屬于保險范圍條款,但因郭先生前四年保險合同保險范圍并無變化,郭先生對于保險范圍形成了穩(wěn)定預期及合理的信賴利益。保險公司作為郭先生持續(xù)、穩(wěn)定的締約方,對郭先生負有遵守誠實信用原則的先合同義務,在該保險產(chǎn)品所適用的重疾定義產(chǎn)生重大變化之時,應對郭先生等持續(xù)投保的消費者盡到必要、客觀、全面的提示說明義務。雖重疾新規(guī)系向社會公開發(fā)布,但保險人相較于投保人,對重疾新規(guī)應具有更為及時、專業(yè)、全面的認識。
對于甲狀腺癌分級賠付問題等消費者關心的重點問題,中國銀行保險監(jiān)督管理委員會亦發(fā)文要求各保險公司加強銷售管理,切實保護消費者合法權益。在此背景下,保險公司在重疾新規(guī)發(fā)布后、郭先生再次投保時,卻僅告知重疾新規(guī)的擴大保障范圍,并未提示保障縮小范圍。如甲狀腺癌分級賠付問題,從字面上閱讀甚至讓人產(chǎn)生只是擴大重疾險范圍的觀感,對于并不精通醫(yī)學知識的普通人而言,要求其通過上述提示即知悉保險范圍實際上已經(jīng)限縮,無疑過于苛求,以致于郭先生未能充分注意并理解重疾新規(guī)下“一年期重疾”保險產(chǎn)品的實質(zhì)性變化,也失去了再行評估選擇其他更符合自己預期的保險產(chǎn)品的機會。
綜上,法院認定保險公司在續(xù)保締約過程中存在過失,應當承擔相應的損失賠償責任,并判決保險公司參照重大疾病保險金標準向郭先生支付保險金差額。
上海虹口法院表示,當前,隨著公眾健康意識與保險意識的增強,重疾險投保廣泛普及。2020年11月5日,中國保險行業(yè)協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合頒布重疾新規(guī),此次修訂中消費者較為關心的熱點即包括“甲狀腺癌分級賠付”問題。鑒于保險人的專業(yè)性和信息優(yōu)勢,對于此類消費者關心的重點問題,保險人在相關標準產(chǎn)生重大變化之時,更應加強銷售管理,對消費者盡到客觀且全面的通知義務,不可避重就輕、誤導銷售,以切實保護消費者合法權益。